1前言
2002年7月，济钢职业安全健康管理体系建立并运行，接连出现2次工亡事故问题到底出在哪里?到底怎样分析认识所发生的事故，应该做哪些预防工作呢?那种认为OSHMS建立起来，事故就可轻而易举避免的想法，是不切合实际的。本文从管理工效学角度，分析济钢意外事故预防和OSHMS持续改进问题。工效学主要是研究人、机器、环境这三者之间的相互作用，如何适当设计安排求得最佳的工作效果，同时，保证人的安全、健康和舒适。管理工效学是工效学的一个重要分支。它侧重研究与管理工程学有关的工效学问题，从工效学的基本原则出发，以企业现场的作业者为中心，优化人、机、环境三者之间的关系。其目标是使管理系统在达到高效率、高质量的同时，安全可靠，保证人的健康、舒适、减少疲劳。
2意外事故产生的原因
事故的原因可以分为人的因素和物的因素。人的因素包括生理原因和心理造成的不舒适。疲劳、不适应，注意力不集中和松懈、麻痹所引发的不安全行为。物的因素包括机器设备、工具等的不安全，设施不善，工作环境不良，设苗布置不合理及防护用品方面的问题。事故发生的原因又可分为直接原因和间接原因。直接原因包括不安全的动作和不安全的工作环境两种因素间接原因是指直接因素背后的个人心理因素。
2.1直接原因
(1)不安全动作
①违反操作规程②未能控制速度③超载、误置④捆扎不良⑤工作姿势就位置不妥⑥在移动设备上工作⑦操作时不专心⑧未使用保护装置。
(2)不安全的工作环境
①设备、工具不完善②防护、保险、信号等装置缺乏戴有缺陷③设计有缺陷④设备布置不合理⑤防护用品缺乏或有缺陷⑥光线不足戴工作地点及通道情况不良⑦劳动组织不合理⑧没有耿缺乏安全技术规程、制度⑨安全装置不当⑩具他工作条件不良。
2.2间接因素
①作业者的身体状况，主要包括视力、听力和体力等②作业者的工作经验和年龄③作业者的个人特质，包括情绪、智力等。
通常，一起事故的发生是多种原因依次作用就联合作用的结果。例如，某厂在用自卸汽车运残铁块时，当门型吊车吊着约5吨重的残铁块在距车厢底20cm处时，钢丝绳突然断开，残铁块砸在车箱底后部，车箱撅起，残铁块坠地，由于挂吊工提前爬到车厢内等候解绳，同残铁块一起坠地被残铁块砸死。分析这起事故产生的原因:(1)该挂吊工在残铁块还没有放稳的情况下提前上车，违反操作规程(2)钢丝绳不符合标准。如果注意这两个方面的问题，这起事故是完全可以避免的。
3易引起事故的动作错误及其预防
在生产中，虽然有些动作错误不会产生损害性的事故，如:打字员的打字错误，联系工作时电话拨号错误，还有一些违反操作规程等错误，并不一定会引起损害性事故，但是所有的事故都是以错误开始，这就要求对错误进行分析研究，以发现、减少潜在的危险情况。引起错误的因素常有:
(1)工作环境方面
工作环境的温度、湿度、照明、噪声、粉尘、振动等物理因素。我们往往忽视这些方面所引起的操作错误，以至损害作业人员的健康戴导致事故的发生。目前，对工作场所的照明，还没有较科学的标准，工作场所照度过高形成眩光戴照度不够的现象较为普遍，影响工作效率且不安全。
(2)作业能力方面
一个系统对操作者的要求必须在操作者作业能力限度内，否则工作负担过重，会增加错误出现的概率而引起事故。如:某厂急用一批机器备件，在运输时，由于汽车司机长时间疲劳驾驶，发生交通事故。作业者负担过重还表现在许多方面。要求操作者对过多的输入信号应答，做过多的左制器活动，过于迅速地做出反应。所以，在进行紧张作业时，要规定好工作量，工作速度要合适，制定合理的休息制度。
(3)设施和信息方面
许多错误是在不适当的设施与工作条件下进行维修时发生的。因此，要设计良好的工作场所和工作环境，有完善的工具及辅助设备。设置的安全设施要易于辨认，用视觉显示的视认性的要求设计、制造安全设施。工作场所尽量减少明暗适应。如机床上的专用灯照度较高，周围环境的亮度要大，以减少机床工离开机器时的暗适应时间。安全信号的设计应符合显示器设计的基本原则，尽可能使用两种以上感觉信号。